Prof. Zaucha: Nowoczesne terapie pozwolą na wyleczenie niemal każdego chorego z chłoniakiem

Prof. Zaucha: Nowoczesne terapie pozwolą na wyleczenie niemal każdego chorego z chłoniakiem
Fot. Pixabay

Pojawiła się szansa, by dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii można było wyleczyć niemal każdego chorego cierpiącego na chłoniaka – powiedział PAP prof. Jan Maciej Zaucha, prezes Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków.

PAP: Poprawia się skuteczność leczenia chłoniaków, nowotworów złośliwych układu chłonnego; była ona lepsza niż w przypadku nowotworów litych, a obecnie wydaje się jeszcze lepsza. Lekarze zrzeszeni w Polskiej Grupie Badawczej Chłoniaków mają nadzieję na wyleczenie każdego chorego cierpiącego na tę chorobę. Jak bardzo jest to w ogóle realne?

Prof. Jan Maciej Zaucha, Prezes Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego: To wciąż nasze marzenie, póki co wszystkich chorych na chłoniaki wyleczyć nie możemy. Chcielibyśmy natomiast jeszcze bardziej poprawić wyniki leczenia.

W jaki sposób?

Dzięki zastosowaniu najnowocześniejszych metod terapii w odpowiedniej sekwencji. Aby to osiągnąć, jednym z warunków jest stała poprawa umiejętności zespołów zajmujących się leczeniem chłoniaków. Temu służą szkolenia, m.in. takie jakie prowadzi Polska Grupa Badawcza Chłoniaków pod postacią dorocznych Warsztatów PLRG, pt. „Zostań ekspertem w leczeniu chłoniaków”. Naszym celem jest też inicjowanie badań klinicznych, mających poprawić wyniki leczenia chłoniaków, a także opracowanie zaleceń odnośnie diagnostyki i terapii chłoniaków w Polsce.

Spodziewałem się, że zacznie pan od tego, iż w naszym kraju ograniczone są możliwości wykorzystania nowoczesnych metod leczenia, z powodu braku ich refundacji z budżetu opieki medycznej.

Nie zacząłem od tego, ponieważ – jak wspomniałem – umiejętność wyboru metod odpowiedniej ścieżki leczenia chorych na chłoniaki jest kluczowa. Ale zgadzam się, że dostępność do najnowszych terapii jest równie ważna.

W przypadku chłoniaków jest ona niewystarczająca?

Jest coraz lepsza. W ciągu ostatnich kilku lat dzięki inicjatywie naszej konsultant krajowej prof. Ewy Lech-Marańdy w wielu typach chłoniaków poprawiły się nasze możliwości leczenia dzięki zastosowaniu bardzo nowoczesnych terapii – niczym nie odbiegających od tych, jakie mogą być stosowane w krajach najbogatszych i w wiodących ośrodkach medycznych.

Nie uwierzę, że niczego w tym zakresie nie brakuje.

Oczywiście jest pewna przestrzeń do zagospodarowania. I w tym kierunku podejmujemy odpowiednie starania.

O jakiej „przestrzeni” mówimy?

Naszą niezaspokojoną potrzebą są tzw. przeciwciała bispecyficzne, choć chyba bardziej polską nazwą wydaje się być – dwuspecyficzne. To nowoczesna metoda leczenia, angażująca własne limfocyty pacjenta do niszczenia komórek nowotworowych.

Czy to terapia podobna do metody o nazwie CAR-T, w której do zwalczania komórek nowotworowych używa się limfocytów T?

Tak. Z tą różnicą, że w terapii CAR-T wykorzystuje się zmodyfikowane własne limfocyty pacjenta zwalczające komórki nowotworowe. W tej drugiej metodzie nie modyfikuje się własnych limfocytów, lecz stosowane jest właśnie przeciwciało dwuspecyficzne, czyli wiążące ze sobą w bezpośredniej bliskości komórki nowotworowe z limfocytami T. Podobny jest jedynie efekt, czyli niszczenie komórek nowotworowych.

Kiedy te przeciwciała są stosowane?

Choćby wtedy, gdy nieskuteczna jest terapia CAR-T i dochodzi do wznowy, progresji choroby. W takiej sytuacji na leczenie przeciwciałami dwuspecyficznymi nadal jest w stanie odpowiedzieć około 30 proc. chorych. Ta terapia powinna być zatem refundowana, co też przybliżałoby nas do tego naszego marzenia – wyleczenia każdego chorego cierpiącego na chłoniaka.

Przeciwciała łatwiej stosować w porównaniu do CAR-T? Bo w tej metodzie trzeba pobrać od chorego limfocyty, potem je zmodyfikować i wszczepić ponownie w nowej postaci.

Tak, przeciwciała dwuspecyficzne mają tę ogromną zaletę, że są dostępne od razu, leżą na półce w aptece szpitalnej, podobnie jak inne leki. I mogą być wykorzystywane niemal u każdego pacjenta – mają zatem bardziej powszechnie zastosowanie. W przypadku CAR-T utrudnieniem jest jeszcze to, że pacjent musi czekać na wyprodukowane CAR-T oraz fakt, że powinien upłynąć pewien czas od ostatniego leczenia, by jego limfocyty były odpowiednio sprawne i aktywne.

Doprecyzujmy: w jakiej sytuacji mogą być wykorzystywane przeciwciała dwuspecyficzne?

Gdy dojdzie do rozwoju pierwotnej oporności lub szybkiego nawrotu chłoniaka, a pacjent nie kwalifikuje się do terapii CAR-T i nie można go poddać tzw. autologicznej transplantacji (przeszczepowi własnych komórek krwiotwórczych), z powodu ogólnego stanu chorego czy zbyt dużej aktywności choroby. A przy agresywnie postępującej chorobie tego czasu może brakować – a przeciwciała dwuspecyficzne można użyć natychmiast. Przeciwciała dwuspecyficzne można również stosować w przypadku niepowodzenia terapii CAR-T. To wielka ich zaleta.

Jakie są wyniki tej terapii?

Pod względem skuteczności jest porównywalna do CAR-T. Zasadnicza różnica jest taka, że terapia CAR-T jest jednorazowa – gdy zadziała, chory już jej nie potrzebuje. Przeciwciała dwuspecyficzne podaje się dłużej albo w sposób ciągły, na przykład do progresji choroby albo tylko przez pewien czas, a gdy dojdzie do jej wznowy – można to leczenie powtórzyć. Schematy leczenia w tym zakresie wciąż są wypracowywane.

Można łączyć obydwie terapie?

Być może połączenie obu metod byłoby tym optymalnym sposobem leczenia w przyszłości. Przykładowo przeciwciała dwuspecyficzne można byłoby zastosować przed CAR-T dla zmniejszenia masy guza. Przy czym limfocyty trzeba byłoby pobrać od pacjenta jeszcze przed zastosowaniem przeciwciał dwuspecyficznych. Jesteśmy w okresie wypracowywania nowych schematów terapii i wyleczenie wszystkich chorych na chłoniaki może stać się realne.

Ale co to znaczy – wyleczenie choroby? Że nie dojdzie do jej nawrotu?

Zależy nam przede wszystkim na uzyskaniu odpowiedzi na zastosowane leczenie. O wyleczeniu możemy mówić dopiero po pewnym czasie, zwykle po wielu latach. Okres pięciu lat jest na tyle długi, że w przypadku niektórych chorych możemy powiedzieć, że zostali wyleczeni.

A co z pacjentami leczonymi klasycznymi metodami, takimi jak chemioterapia?

W ich przypadku też możemy powiedzieć, że zostali wyleczeni, ale jest ich zdecydowana mniejszość. Dopiero nowoczesne metody terapii pozwolą nam uzyskać zdecydowaną poprawę leczenia, a także wyleczenia. Trzeba jeszcze ustalić, kiedy je stosować, u jakich chorych i czy w skojarzeniu z chemioterapią czy w monoterapii.

Lepiej rokują pacjenci z mniej zaawansowanymi chłoniakami?

Zaawansowanie choroby jest istotne, ale decydującym czynnikiem prognostycznym jest biologia choroby konkretnego pacjenta. U chorych nawet z wczesnym rozpoznaniem choroby może dojść do nawrotu. Nie gwarantuje ono wyleczenia. Jeśli natomiast więcej wiemy o biologii choroby danego chorego, jesteśmy w stanie lepiej dobrać dostosowane do niego, spersonalizowane leczenie.

Są metody pozwalające określić, jakie u danego pacjenta jest ryzyko nawrotu choroby?

Takie próby są podejmowane i polegają na określeniu genetyki danego chłoniaka. Na razie jednak metody te nie są stosowane w rutynowej praktyce klinicznej.

Na czym polegają?

Na określeniu profilu genetycznego chłoniaka – m.in. przy wykorzystaniu wolno krążącego we krwi pacjenta DNA guza. Wydaje się, że jest on coraz łatwiej mierzalny i będzie pomagał w wyborze optymalnego sposobu leczenia u indywidualnego chorego. Wolno krążące DNA guza również może pomóc w identyfikacji trudnych chorych. Wiemy już teraz, że chorzy, u których nie dojdzie do zaniku wolno krążącego DNA guza, są narażeni na wysokie ryzyko nawrotu choroby.

Co wtedy?

Być może u tych chorych już na wczesnym etapie należy zastosować innowacyjne leczenie.

A w jaki sposób już teraz można określić szanse leczenia u poszczególnych chorych?

Dla każdego chłoniaka mamy modele prognostyczne. W przypadku chłoniaka Hodgkina (stara nazwana – ziarnica złośliwa) używane są proste testy laboratoryjne. Dzięki nim z dużym prawdopodobieństwem można przewidzieć u danego pacjenta okres przeżycia wolnego od progresji choroby.

To jednak nie jest wystarczające?

Nie jest, ponieważ możemy jedynie określić, że dany chory ma np. 75 proc. szans na przeżycie pięciu kolejnych lat do czasu wznowy choroby.

To dobra wiadomość.

To bardzo dobra wiadomość, ale ten sam pacjent nie ma pewności, czy będzie właśnie w tej grupie 75 proc., którym się uda, czy też tych 25 proc. pozostałych chorych z gorszymi rokowaniami. Potrzebujemy metody pozwalającej określić to niemal w 100 proc. Liczymy na to, że skojarzenie nowych metod molekularnych z badaniami obrazowymi poprawi naszą predykcję co do odpowiedzi na leczenie.

Chłoniak Hodgkina jest wyjątkowy, bo skuteczność leczeniu tej choroby od wielu lat jest bardzo wysoka.

W ostatnich latach śmiertelność z powodu tego schorzenia zmalała do tego stopnia, że przypominam sobie jedynie pojedynczych chorych, u których doszło do zgonu. Wykorzystując różne metody terapii zdecydowaną większość chorych możemy wyleczyć. Mam nadzieję, że podobnie będzie także w innych trudnych do leczenia chłoniakach, takich jak chłoniaki T-komórkowe i chłoniaki wysoce agresywne B-komórkowe.

Nic jeszcze nie wspomnieliśmy o przeszczepach własnych komórek krwiotwórczych. Ta metoda staje się mniej ważna?

To standardowy sposób leczenia wykorzystujący chemioterapie w wysokich dawkach ze wsparciem komórek macierzystych; jednak w sytuacji, gdy mamy więcej nowoczesnych metod, szczególnie terapię CAR-T czy przeciwciała dwuspecyficzne, autologiczne transplantacje tracą teraz na znaczeniu. Ale trzeba o tej metodzie ciągle pamiętać, bo jest skuteczna u wybranej grupy chorych, z dobrą odpowiedzią na chemioterapię; ona również może doprowadzić do wyleczenia. Jednak u wielu chorych nie jesteśmy w stanie uzyskać dobrej odpowiedzi, a po drugie nie każdy chory z racji wieku i stanu ogólnego jest kandydatem do autotransplantacji.

A przeszczepy od dawców?

Można je próbować zastosować, gdy choroba jest bardzo agresywna i nie ma szans na skuteczne użycie przeciwciał dwuspecyficznych ani terapii CAR-T. To zwykle pacjenci z trudno poddającą się leczeniu chorobą i z wieloma jej wznowami. U tych chorych przeszczepy allogeniczne (od dawcy) jako ostateczne remedium mogą doprowadzić nawet do trwałej remisji.

A jeśli nie doprowadzą?

Gdyby jednak i wtedy doszło do nawrotu choroby – może się okazać, że tym razem jest ponowna szansa zastosowania terapii CAR-T. Po przeszczepie limfocyty pozyskane od dawcy mogą okazać się bardziej sprawne niż własne, zmęczone długotrwałym leczeniem.

To podsumujmy: jaka grupa chorych jest najtrudniejsza do leczenia?

To są pacjenci oporni pierwotnie na chemioterapię, na standardowe leczenie. Szansa na uzyskanie odpowiedzi u tych pacjentów w drugiej linii leczenia z użyciem chemioterapii jest niewielka. Dla nich nadzieją jest innowacyjne leczenie z użyciem terapii komórkowej, zarówno przeciwciał dwuspecyficznych czy terapii CAR-T. Dzięki nim można nawet uzyskać wyleczenie.

Zwiększa się zachorowalność na chłoniaki?

Wydaje mi się, że nie, w każdym razie nie zauważam, żeby wrastała w jakiś widoczny sposób. Chorych na chłoniaki jest dużo, ale zachorowalność z tego powodu nie rośnie lawino. Problem jest inny – wydłuża się średnia długość życia, a w starszym wieku jest większe ryzyko zachorowania. Chłoniaki są chorobą głównie ludzi starszych, u których układ immunologiczny jest coraz mniej sprawny. (PAP)

Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński
PAP – Nauka w Polsce
Print Friendly, PDF & Email